Você paga o plano em dia, mas quando precisa… vem a surpresa. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde é uma situação frustrante e, infelizmente, comum. Muitos beneficiários se sentem desamparados e sem saber o que fazer diante de um “não” da operadora. Mas, calma! Nem sempre o que o plano diz que é regra realmente vale. Seu direito à saúde não é favor, é lei. E precisa ser respeitado.

Neste guia completo, vamos desvendar o que fazer quando o plano de saúde nega um procedimento, tratamento ou medicamento. Nosso objetivo é informar, empoderar e orientar você de forma prática e acessível, traduzindo o juridiquês para uma linguagem clara e direta. Afinal, talvez você nunca tenha ouvido isso de forma tão clara.

O Que é a Negativa de Cobertura e Por Que Ela Acontece?

A negativa de cobertura ocorre quando a operadora de saúde se recusa a autorizar um procedimento, exame, internação, cirurgia, medicamento ou qualquer outro serviço que você necessita e que, em tese, deveria ser coberto pelo seu contrato. As razões para essas negativas podem variar, mas as mais comuns incluem:

• Procedimentos fora do Rol da ANS: O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de coberturas mínimas obrigatórias para os planos de saúde. No entanto, a ausência de um procedimento no rol não significa, necessariamente, que ele não deve ser coberto, especialmente se houver indicação médica e comprovação científica de sua eficácia.
• Período de carência: A carência é o tempo que você precisa esperar para começar a usar determinadas coberturas do plano após a contratação. Embora existam prazos máximos definidos pela ANS, muitas negativas ocorrem sob a alegação de que o beneficiário ainda está em período de carência para o procedimento solicitado.
• Doenças ou lesões preexistentes (DLP): Se você declarou alguma doença ou lesão preexistente ao contratar o plano, a operadora pode alegar que o tratamento solicitado está relacionado a essa condição e, portanto, não é coberto durante um determinado período (Cobertura Parcial Temporária – CPT).
• Alegação de caráter experimental: Alguns planos negam a cobertura de tratamentos ou medicamentos sob a justificativa de que são experimentais ou não reconhecidos pela comunidade científica. Contudo, essa alegação nem sempre se sustenta, principalmente se houver evidências de sua eficácia e recomendação médica.
• Exclusões contratuais: O contrato do plano de saúde pode conter cláusulas que excluem a cobertura de certos procedimentos ou condições. É fundamental ler atentamente o contrato para entender o que está incluído e o que não está. No entanto, algumas cláusulas de exclusão podem ser consideradas abusivas pela Justiça.

É importante ressaltar que muitas dessas negativas são consideradas abusivas e ilegais, especialmente quando colocam em risco a saúde ou a vida do paciente. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) são os principais instrumentos legais que protegem os beneficiários nesses casos.

Recebi uma Negativa: Qual o Primeiro Passo?

Diante de uma negativa, a primeira coisa a fazer é manter a calma e agir de forma estratégica. Siga estes passos:

1. Solicite a Negativa por Escrito

Este é um passo crucial. O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa detalhada e por escrito para a negativa. Essa justificativa deve conter o motivo da recusa, a cláusula contratual que a embasa e o nome do profissional responsável pela análise. Sem esse documento, fica muito mais difícil contestar a decisão.

• Como solicitar: Entre em contato com a operadora (por telefone, e-mail, ou presencialmente) e solicite a negativa formal. Anote o número de protocolo do atendimento. Se a operadora se recusar a fornecer a negativa por escrito, isso já é uma infração e pode ser um ponto a seu favor.

2. Reúna Toda a Documentação Necessária

Para contestar a negativa, você precisará de um conjunto de documentos que comprovem a necessidade do procedimento e a indicação médica. Organize tudo cuidadosamente:

• Relatório médico detalhado: O médico assistente deve elaborar um relatório completo, explicando a doença, a necessidade do tratamento/procedimento solicitado, os riscos da não realização, a urgência (se houver) e a justificativa técnica para a escolha do método. Quanto mais detalhado e embasado for o relatório, melhor.
• Exames e laudos: Todos os exames que comprovam o diagnóstico e a necessidade do tratamento.
• Pedido médico: A solicitação formal do médico para o procedimento, medicamento ou exame.
• Comprovante de negativa: A carta de negativa por escrito da operadora.
• Comprovante de pagamento: Se você precisou arcar com os custos do procedimento por conta própria devido à negativa, guarde todos os recibos e notas fiscais.
• Contrato do plano de saúde: Tenha em mãos uma cópia do seu contrato, incluindo o regulamento e as condições gerais, para verificar as cláusulas de cobertura e exclusão.
• Carteirinha do plano e documentos pessoais: RG, CPF, comprovante de residência.

Próximos Passos: Contestando a Negativa

Com a negativa por escrito e a documentação em mãos, você tem algumas opções para contestar a decisão do plano de saúde:

1. Reclamação na Ouvidoria da Operadora

Se o primeiro contato com a operadora não resolveu, tente a ouvidoria. A ouvidoria é um canal de segunda instância, responsável por mediar conflitos e buscar soluções para as demandas dos beneficiários. É importante ter o número de protocolo do atendimento inicial.

2. Reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. Você pode registrar uma reclamação formal na ANS por telefone (0800 701 9656), pelo site (www.ans.gov.br) ou presencialmente. A ANS irá analisar o caso e pode intermediar a resolução do problema com a operadora. Embora a ANS possa aplicar multas e sanções à operadora, o processo pode ser demorado e nem sempre resulta na autorização imediata do procedimento.

3. Acionamento Judicial: A Última Instância

Se todas as tentativas administrativas falharem, a via judicial é a alternativa mais eficaz para garantir seus direitos. Com os documentos em mãos, procure um advogado especializado em Direito à Saúde. Ele poderá analisar seu caso, identificar se a negativa é abusiva e ingressar com uma ação judicial.

• Ação com pedido de liminar: Em muitos casos, especialmente quando há urgência ou risco de vida, o advogado pode solicitar uma liminar. A liminar é uma decisão judicial provisória e rápida que obriga o plano de saúde a autorizar o procedimento imediatamente, antes mesmo do julgamento final do processo. Essa é uma ferramenta poderosa para garantir o acesso rápido ao tratamento necessário.
• Danos morais e materiais: Além de garantir a cobertura do procedimento, você pode ter direito a indenização por danos morais (pelo sofrimento e angústia causados pela negativa indevida) e materiais (se você precisou arcar com os custos do tratamento por conta própria).

Casos Comuns de Negativa Abusiva

É fundamental conhecer alguns dos casos mais comuns em que a negativa do plano de saúde é considerada abusiva pela Justiça:

• Negativa de home care: A recusa em cobrir o atendimento domiciliar (home care) quando há indicação médica, especialmente para pacientes em estado grave ou com doenças crônicas.
• Negativa de medicamentos off-label: Medicamentos que não estão na bula para determinada doença, mas que possuem comprovação científica e indicação médica para o caso específico do paciente.
• Negativa de cirurgia bariátrica: A recusa em cobrir a cirurgia bariátrica para pacientes com obesidade mórbida e comorbidades, mesmo com indicação médica e cumprimento dos critérios da ANS.
• Negativa de tratamento para doenças preexistentes após o período de CPT: Após os 24 meses da Cobertura Parcial Temporária (CPT), o plano não pode mais negar cobertura para doenças preexistentes.
• Negativa de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico: A recusa em cobrir materiais (próteses, órteses, stents, etc.) que são parte integrante do procedimento cirúrgico.

Conclusão: Não Desista dos Seus Direitos

A negativa do plano de saúde pode ser um momento de grande estresse e preocupação. No entanto, é crucial lembrar que você tem direitos e ferramentas para lutar por eles. Não se deixe intimidar pela burocracia ou pela postura inicial da operadora. Busque informação, organize sua documentação e, se necessário, procure o auxílio de um profissional especializado.

Seu direito à saúde é inalienável e deve ser garantido. Lembre-se: você não está sozinho nessa batalha. Com informação e o suporte adequado, é possível reverter a negativa e garantir o acesso ao tratamento que você precisa. Salve este post e compartilhe com quem precisa entender seus direitos!